药物 “有效安全”是临床患者治疗的基础诉求，药物质量是临床 “有效安全”使用的必须要求。因此，在我国带量采购工作加速落地的今天，仿制药一致性评价是核心保障。但由于药物质量会受到生产工艺、制备剂型、药代动力学等多个因素的影响，质量评估存在着多样性和复杂性，往往需要更加科学的质量评价标准。尤其对于质量与临床“疗效”、 “安全”有高度相关性的窄治疗指数类药物，更是亟待完善及定制化质量评价标准，且在采购工作开展之前完善和建立起对应的监管体系。
窄治疗指数药物（Narrow Therapeutic Index Drugs，NTIDs）【1】是指用药剂量或血药浓度有小的差异，就可能导致严重治疗失败和/或药物不良反应的药物，其生产工艺及质量的微小差异都会直接造成安全性问题或疗效缺失，用药安全性和制药企业的药品质量之间的关系更加密切。
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带量采购全面铺开，一致性评价热度再掀高潮
带量采购工作利国惠民，为患者极大限度地提升了高质量药物的可及性。随着带量采购工作的全面铺开，一致性评价作为带量采购的重要前提之一，广泛受到行业内外人士的关注。
借鉴较早开展了仿制药一致性评价的美日欧等国家相关政策及标准，结合国内药品质量管理现状，我们应坚持不懈地完善仿制药质量一致性评价及对应的监管标准体系营建。尤其针对窄治疗指数药物等相对“特殊”的药物类型，更应严格地制订药物目录，科学性地根据目录内不同药物的药学及临床特点，相对独立地完善全生命周期的质量管理标准及路径规划。
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一致性评价先行，NTIDs质量评价标准亟待完善
国外有研究显示，NTIDs的不良事件发生率是非NTIDs的2倍【2】。NTIDs的用药风险明显高于非NTIDs【3】。如加拿大一份回顾性调查结果显示，原研与仿制多西他赛用于治疗乳腺癌患者时，导致Ⅳ级发热型中性粒细胞减少、终止化疗、使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）的比例分别为56.3%、14.8%、28.8%与78.8%、26.4%、44.5%，反而使得仿制多西他赛组患者延长了住院治疗时间、增加了G-CSF的费用，仿制多西他赛的价格优势已不复存在【4】。我国，对637例住院病人地高辛血药浓度监测结果显示【5】，地高辛血药浓度<0.5ng>2.0ng/ml的占28.4%，表明低于和高于地高辛有效治疗血药浓度范围（0.5-2.0ng/ml）达45.2%；对苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠的血药浓度监测结果【6】，同样存在偏低/偏高现象，分别占50.0%/20.0%、15.4%/3.8%、44.2%/8.4%。血药浓度过低影响治疗效果，过高易出现毒性反应。NTIDs在我国临床使用中，不安全现象仍普遍存在。
不同制药企业的相同NTIDs因配方、制备工艺的不同，使得产品质量存在明显差异。由于质量决定疗效，为确保疗效稳定，建议使用同一制药企业的NTIDs。因为，有资料显示病人服用不同制药企业的等剂量地高辛片，其稳态血药浓度差异可高达2倍【7】。房颤病人固定与替换（原研→仿制、仿制→原研、仿制→仿制）不同制药企业的华法林对比研究结果显示，更换制药企业的病人，出血和血栓不良事件明显增加【8】。德国一项研究显示，癫痫病人替换不同制药企业的丙戊酸钠片、卡马西平片等抗癫痫药，更易导致癫痫发作，使得用药风险上升超过30%【9】。针对606名医生的调查结果显示【10】，有88%的医生更关注替换抗癫痫仿制药后癫痫的发作，而且其中有66%的医生观察到了癫痫发作。这或许是美国康涅狄格、夏威夷、爱达荷、伊利诺伊、马萨诸塞、北卡罗来纳、田纳西及得克萨斯等州规定不经处方医生同意，药师不能给病人替换仿制NTIDs的原因【11,12】。因此，在带量采购医改政策快速执行要求的大背景下，进一步科学地完善NTIDs质量个体化一致性评价标准，保证临床用药的安全性势在必行。
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监管体系先行，NTIDs应建立独立的监管标准
由于NTIDs的有效治疗血药浓度与中毒浓度接近，需要进行用药剂量滴定和监测来确保用药安全。监测显示，地高辛、苯妥英钠、卡马西平及丙戊酸钠血药浓度不达标现象普遍存在，进而影响病情的控制【13,14】。如对所有多西他赛治疗的患者应经常进行全血细胞计数监测【15】。所以，开展NTIDs治疗监测，有助于及时调整用药剂量，最终能让多方获益。但令人担忧的是开展NTIDs血药浓度常规监测的仍只是少数医院。
在美国、加拿大、日本等国家均有独立的NTIDs目录，并有明确的质量评价标准，如一致性评价不能劐免生物等效性检测，不适宜厂家之间直接替换，医疗机构建立确保NTIDs 用药安全的药物警戒管理措施等。
因此，我国在深化医药医保改革的今天，必须要同步加速仿制药一致性评价科学性标准化建立，也要配套相对完善和独立的监管体系，才能最终实现“有效安全“的药物供给保障。
此时恰逢第二轮带量采购全面铺开，各省市试点逐渐运行，针对窄治疗指数药物建立更为完善的仿制药一致性评价体系和相对独立的监管体系，保证我国仿制药医药市场安全一事，或许也该提上日程了。
