本病例选自丁香园论坛，病例提供者为丁香园铁杆站友 @急诊狼人
患者： 男，37 岁，既往体健。
简要病史： 因「昏迷于茶几与沙发之间 10 小时」入院。患者自诉 10 小时前因入睡困难，口服 5 片苯巴比妥，后意识丧失。家属发现其昏倒于茶几和沙发之间，呈屈曲俯卧位，立即呼 120 送入我院。
入院后患者解少量酱油色小便，查体见左下肢大面积挤压伤。辅助检查提示横纹肌溶解、电解质紊乱，立即予床边 CRRT，CVVH 模式，前置换 2000 mL。
入院第 2 天，患者出现呼吸心跳骤停，经积极抢救于几分钟内复苏成功。 给予 CRRT 5 天后，患者尿量恢复至 150 mL/天，停床边持续血液净化治疗，后给予营养神经、利尿等治疗。
入院第 1 天左下肢挤压处
入院第 2 天左下肢挤压处
入院第 40 天左下肢挤压处
肌酸激酶最高值达 108792.2 U/L
无尿期 9 天
高磷、低钙，高钾明显
转氨酶升高明显
肌红蛋白可测得最高值为 1000 ng/mL，患者肌红蛋白很长时间内 > 1000 ng/mL
病人入院时意识清，对答如流，入院第 2 天心跳骤停抢救成功后出现言语减少。 入院 33 天完善颅脑 MRI ，提示双侧基底节区及放射冠区异常信号；脑白质变性，脑内多发脱髓鞘灶；双侧小脑半球萎缩；右侧上颌窦囊肿。
导致患者意识状态改变的原因是什么？从这份头颅 MRI 能得出什么诊断？
讨论：
急性中毒性代谢性脑病（toxic-metabolic encephalopathy, TME）是急性全脑功能障碍疾病，无原发结构性脑疾病。正常的神经元活动需要建立在稳定的中枢内环境的基础上，当局部环境的紊乱时，复杂的中枢神经系统更容易发生功能障碍。TME 经常发生于内环境紊乱的病人，主要表现为谵妄。
该患者既往体健，这次服用大量镇静药后，出现意识丧失、强迫体位，导致左下肢挤压伤。家属发现后立即解除病人强迫体位，导致左侧肢体大量肌红蛋白、血磷、血钾入血，导致严重的内环境紊乱。大量血磷入血后消耗血钙，引起低钙血症。 患者入院第 2 天又出现呼吸心跳骤停，导致缺血缺氧，加重患者内环境的紊乱。 这些都是导致患者代谢性中毒性脑病发生的可能原因。 除此以外，过快的纠正内环境是否加重或者导致代谢性中毒性脑病值得深思。
患者入院时神清，对答如流，入院后立即给予持续肾脏替代治疗，大量补液及脱水。入院第 2 天出现呼吸心跳骤停，而病人的肌酐、肌红蛋白、血钾降低明显，24 小时内血浆渗透压、化学组成波动较大，可能加重 TME。 温度、PH 值、渗透压、化学组成都影响神经元的活动。
总结：
挤压伤是严重的疾病，特别是大面积的挤压伤，会导致严重的内环境紊乱。虽然床边血液净化技术可以快速稳定内环境，但是内环境波动过快可能加重代谢性中毒性脑病。
文内图片：站友提供
素材来源：丁香园站友 @急诊狼人
文章审核：张红雷
